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心療内科psychosomatic

心療内科とは

心療内科

心療内科と言えば、うつ病、パニック障害、不安障害等メンタル疾患を専門に取り扱う診療科という印象がありますが、正しくは心身症を身体面、精神面など多方面からアプローチして取り組む診療科と言えます。
我が国で初めて心身症という概念を打ちたてた日本心身医学会では、心身症を「身体疾患の中で、その発症や経過に心理社会因子が密接に関与し、器質的ないし機能的障害が認められる病態をいう」と明確に定義付けています。さらに、「ただし、神経症やうつ病など、他の精神に伴う身体症状は除外する」と続けています。
こういう観点から、心療内科では、身体疾患を単なる臓器の疾患と捉えず、心理的社会的因子との相互関係において全人的に診断治療に取り組むことが極めて重要となります。

心身症

心身症

心身症というのは、身体面の症状が前面に出ているが、その発症前から発症から治療に至る全過程において、本来の性格や心理的社会的因子が少なからず関与している疾患と捉えられています。
よく、精神疾患などの機能性疾患は、検査上の異常が出る器質的疾患を除外して初めて考慮するという誤解がありますが、心身症は除外診断されるのではなく、発症の全期に渡り心身相関している点に注目しているのが正しいアプローチと言えます。
具体的には、高血圧、糖尿病などの生活習慣病、アレルギー疾患や膠原病、潰瘍性大腸炎などの自己免疫疾患など過労や精神的緊張など過度なストレス反応下で発症することが多いことが指摘されますが、これらは検査上異常を示す器質的疾患ですが心理的社会的要因は無視できないと言えます。
一方で、心因性咳、過換気症候群、過敏性大腸、上部消化管不定愁訴症候群(NUD)、消化管機能不全(FD)、緊張型頭痛、円形脱毛症、仮面うつ病、身体表現性障害などは検査上、異常の出ない機能性疾患ですが、心理的社会的要因の及ぼす影響が極めて大きい疾患群と言えます。

メンタル疾患

メンタル疾患

主に神経症領域の疾患が対象となります。具体的には、不安神経症、全般性不安障害、社交不安障害、適応障害、抑うつ神経症から対人恐怖症、赤面恐怖症やパニック障害と関連する広場恐怖などの恐怖症、強迫性障害、心気症、身体表現性障害、摂食障害などが挙げられます。また、本来の性格と環境とのミスマッチによる反応性うつ症などの心因反応も鑑別診断上重要な疾患となります。
児童思春期では、発達障害、ADHD、多動性を伴わないADD、学習障害なども対象となります。
一方で、医療保護入院や措置入院の対象となる統合失調症や双極性障害、反復性うつ、パーソナルディスオーダーなどの精神疾患は入院施設の整った医療機関での治療が対象となります。

心療内科での治療の基本

心身症への取り組み

診断治療では、身体症状を伴う心身症については心身両面からアプローチするのが重要と言えます。
たとえば、動悸が主訴であればパニック障害と決めつけず上室性発作性頻脈やWPW症候群など頻脈発作を起こす不整脈はないか心電図検査を行うことが必要不可欠と言えます。下痢が続くようであれば消化器系の疾患の除外診断をしておくことも必要となります。実際、過敏性大腸の診断のもと治療を受けていたが症状が改善しないため大腸カメラ検査を施行したところ潰瘍性大腸炎だったいうことも少なからず見受けられています。また、食欲不振や倦怠感があればうつ病と決めつけず、感染症、膠原病、悪性腫瘍などの内科系疾患を除外診断しておくことも重要と言えます。
当クリニックでは、以上のように心身症に対しては、常に器質的疾患、機能性疾患両面からの診断治療を心掛けています。
また、心身症では、交感神経の過緊張状態であることが多いため、器質的疾患の診断治療とともに、抗不安剤投与や自律訓練法などのリラクセーションをもたらす心理療法を行っています。
さらに、心身症では、失感情症、失体感症を伴っていることが多いため、気付きを促す治療を重視しています。
失感情症(アレキシサイミア)とは、いわば感情を認知することの障害と言え、自身の感情なのに正面から向き合うことを避け、抑え込むことによって周囲の出来事に対して他人事のように無関心になる状態と言えます。たとえば、とても嫌なことや辛いことがあっても体裁を繕ったり世間体を過剰に気にして、何事もないように振る舞い続けると感情の素直な表出ができず、離人感や疎外感から経過とともに極度の不安焦燥感、恐怖心、抑うつ気分を呈することがあり要注意と言えます。
失体感症(アレキソソミア)とは、自身の身体の症状に対しての正常な気付き反応が失われている状態と言えます。過剰な緊張状態から交感神経系が過剰に働き、自律神経系や内分泌系の命令系統の首座とも言うべき間脳視床下部の健全な働きが阻害され、様々な身体面の不調がもたらされます。この場合、胃が痛む、動悸がする、吐き気がする、下痢や便秘を繰り返す、食欲が低下する、頭痛、肩こりがする、よく眠れないなど各人の苦手な部位に症状が真っ先に表れる傾向があります。これらに対して過剰に反応するのは、不定愁訴症候群やドクターショッピングを繰り返す症例と言えますが、失体感症はこれらの真逆にある状態と捉えることができます。
失感情症も失体感症も自身の感情に鈍感になってしまい、自分の気持ちを感じたり、言葉で表現することが難しくなっている状態で、心身症の診断治療でも極めて重要な指標となります。
当クリニックでは、心身症の治療では、気付きを促すための認知療法、認知行動療法やカウンセリング、日記療法の併用を行うことを心掛けています。

メンタル疾患への取り組み

診断治療では、患者さんの本来の性格や家族歴、成育歴をはじめ心理的社会因子が大きく関与するため、詳細な問診や適切な心理テストに基づいて原因探索から、適切な投薬治療と共に環境改善など総合的な取り組みが必要となります。
テストバッテリーでは、簡単な操作から複雑、極複雑な操作を必要とする心理テストを適宜組み合わせ、治療の参考としています。
また、問題点を明確にして解決を見出すために、認知療法や認知行動療法を必要に応じて施行しています。
乗り物に乗れないとか対人恐怖などでは、自律訓練法を応用したイメージ療法、脱感作業療法を行っています。
不安症状のため全般的な行動抑制がある場合、日記療法を用いた外来森田療法などの精神療法を取り入れています。
一方で、メンタル疾患での治療における向精神薬投与については賛否両論があります。
一切の投薬を否定する極論がありますが、例えば、てんかん発作では抗痙攣剤が有効であるように、不安恐怖を和らげる薬剤を投与することも有効となります。
もっとも、抗不安薬は睡眠薬と同様のベンゾジアゼピン系のため、日中から抗不安薬を安易に服用すると眠気が伴い、依存症状が起こる危険性が大きいため、当クリニックでは、不安焦燥感が著しい症例でなければ、原則、夕食後から眠前にかけての1回投与と不安時の頓服投与を基本としています。
なお、睡眠薬は、ほとんどが半減期6~8時間のため、服用翌日の午前中は眠剤の作用に打ち勝って覚醒しようとするため、連用により、直ぐに慣れ現象や効果の低減する天井効果が起こるため、当クリニックでは、眠前薬の定期投与は行っていません。
抑うつ状態では、気力低下、活気低下よりも根底に不安恐怖心を伴っていることが多いため、やる気を促すSSRI製剤などよりも抗不安薬を中心とした治療を優先しています。

注意!!

大人の発達障害、社交不安障害などについて

最近、大人の発達障害や社交不安障害という言葉をマスコミなどでもよく見かけることがありますが、安直な診断による治療が行われ、かえって症状が悪化しているケースが見受けられます。

たとえば、会社で中間管理職にある人がちょっとしたミスをすることもありますが、周りの人が無神経に「大人の発達障害じゃないか、社交不安障害じゃないか」などと言い、気になって調べて専門機関を受診して、発達障害や社交不安障害と診断され投薬を受け、自信を失い何年も社会復帰できないということが少なからず見受けられています。多くの場合、不安緊張状態からきている症状であるのに、発達障害、社交不安障害という患者が作り上げられているきらいがあります。

メンタル疾患では、とりわけ医原病が多いため要注意だと思われます。例えば、WAIS検査などで、状態把握の得点が高く動作性の得点が低い場合は慎重に判断する傾向があるということで、発達障害と決めつけて可能性を奪うのではなく各人に応じた対応をアドバイスするのが理にかなっていると言えます。

当クリニックでは、メンタル疾患については、詳細な問診や心理テストに基づき、病名診断は極めて慎重に行うことを心がけています。

自律神経失調症

心療内科と関連して、自律神経失調症と言う言葉が取り上げられることがありますが、正確に理解されていることが少ないと思われます。従来、我が国では精神神経疾患に対する偏見が大きく、不安症状や抑うつ気分があっても、精神神経科の専門家を受診するのを躊躇する傾向があり、会社や学校などへ診断書を出すとなると、便宜上、自律神経失調症という診断名が使われるようになってきました。
このため、真の自律神経失調症の実態と受け入れられている概念との間には大きな乖離ができてきました。
自律神経失調症というのは単一の疾患ではなく、様々な身体的精神的症状を呈する状態に対して付けられた一連の疾患概念で、具体的には糖尿病の合併症が併発するほどの進行例やアミロイドーシス、Shy-Drager症候群など極めて限られています。これらの疾患では、立ち上がると、血圧が2割以上低下して代償的に脈拍が増える起立性低血圧を呈したり、気温がかなり上がっても発汗しなかったり、食べたものが長い間胃内に留まっているなど顕著な症状、所見を呈します。
ところが、一般的に普及している自律神経失調症というのは、過労やストレス過多などにより、身体的、精神的な不定愁訴を抱いている状態であって、必ずしも自律神経機能が失調を来しているとまでは言えず、自律神経機能の調整が上手く行われていない自律神経調整機能低下或いは多彩な不定愁訴を呈する点で、不定愁訴症候群や身体表現性障害のような典型的な心身症と言えるかもしれません。
自律神経機能を調べる検査も幾つかあり、当クリニックでは、問診やCMIなどの心理検査、起立性低血圧のShellong testや心電計を用いたRR間隔のCV値測定などによって、自律神経機能の調整能力を判定して、器質的疾患と機能性疾患の関与を判断しています。

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